Bein-Becken-Venenthrombose: Behandlungskonzepte in der akuten und chronischen Phase

Von: Prof. Dr. med. J. Largiadèr, Prof. Dr. med. H. Schumacher, Dr. med. G. Sauvant

Themen: Gefässe, Beine

11. August 2014 – Ausgedehnte Gerinnsel in Becken- und Beinvenen werden heute in der Regel mit blutverdünnenden Medikamenten und Kompressionsstrümpfen behandelt. Unter dieser Therapie entwickeln 50 % der Patienten ein postthrombotisches Syndrom. Vor allem bei jüngeren Betroffenen sollte eine chirurgische oder kombinierte Akutbehandlung, die einen Erhalt der Venenklappen und eine vollständige Wiedereröffnung des Gefässes ermöglicht, in Betracht gezogen werden.


Abb. 1
Schema Kombinationstherapie: Ober- und Unterschenkel sind durch eine Manschette vom Kreislauf ausgeschaltet. Am Unterschenkel findet eine hochdosierte chemische Thrombenauflösung statt. Im Becken rechts im Bild werden die Thromben mechanisch mit dem Ballonkatheter entfernt.

 

Bei einer tiefen Becken- und Beinvenen-ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) bilden sich Blutgerinnsel im tiefen Venensystem, die sich über Knie-, Oberschenkel- und Beckenvenen erstrecken. Eine Becken- und Beinvenen-ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus), auch Mehr-Etagen-ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) genannt, führt in der Akutphase zu schmerzhafter, oft bläulich verfärbter Beinschwellung und in 50 % der Fälle zu einer gefürchteten LungenembolieLungenembolie: akuter Verschluss von Lungenarterien. Diese verläuft in 10 % der Fälle tödlich. Vielfach werden diese akuten Mehr-Etagen-Thrombosen immer noch konservativ mit blutverdünnenden Medikamenten und Kompressionsstrümpfen behandelt. Dies bietet einen Schutz gegen die LungenembolieLungenembolie: akuter Verschluss von Lungenarterien, kann jedoch nur bei der Hälfte der Patienten die weiteren Spätschäden verhindern, da eine ausgedehnte ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) in den meisten Fällen trotz medikamentöser Behandlung zur Zerstörung der VenenklappenVenenklappen: Strukturen in den Venen, die ähnlich einem Ventil dafür sorgen, dass das Blut nicht in die falsche Richtung zurückströmen kann. führt. Die Folge ist die Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms. In der Akutphase, das heisst in den ersten sieben bis zehn Tagen nach Thrombosebeginn, kann durch eine chirurgische, eventuell eine kombinierte chirurgische / kathetertechnische Intervention die Zerstörung der VenenklappenVenenklappen: Strukturen in den Venen, die ähnlich einem Ventil dafür sorgen, dass das Blut nicht in die falsche Richtung zurückströmen kann. verhindert werden.

Aktuelle Behandlungsmethoden bei akuten Thromben

Die herkömmlichen therapeutischen Ansätze sind die klassische chirurgische Entfernung des Gerinnsels (Thrombektomie mit Ballonkatheter) sowie die medikamentöse Auflösung (lokale oder systemische Lyse). Der Nachteil dieser klassisch chirurgischen Methode ist, dass die VenenklappenVenenklappen: Strukturen in den Venen, die ähnlich einem Ventil dafür sorgen, dass das Blut nicht in die falsche Richtung zurückströmen kann. durch das Herausziehen des Ballonkatheters nachhaltig geschädigt und die Unterschenkelvenen selten von Gerinnseln befreit werden können. Bei einer Lyse werden intravenös Medikamente verabreicht, welche das Blutgerinnsel auflösen. Diese medikamentöse Behandlung hat abgesehen von zum Teil schwerwiegenden Blutungskomplikationen den Nachteil, dass sie auf der Intensivstation durchgeführt werden muss und häufig zur LungenembolieLungenembolie: akuter Verschluss von Lungenarterien führt.

Abb. 2
4-Etagen-ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus): Alle Venen am Unter- und Oberschenkel sowie im Becken sind mit frischen Thromben aufgefüllt.

Abb. 3
Nach der Kombinationstherapie: Alle Venen sind frei von Thromben und die VenenklappenVenenklappen: Strukturen in den Venen, die ähnlich einem Ventil dafür sorgen, dass das Blut nicht in die falsche Richtung zurückströmen kann. sind intakt gebleiben.

Kombiniertes Behandlungsverfahren

Die vom erstgenannten Autor entwickelte zweistufige Kombinationstherapie hat zum Ziel, das Gerinnsel vollständig zu entfernen und gleichzeitig die VenenklappenVenenklappen: Strukturen in den Venen, die ähnlich einem Ventil dafür sorgen, dass das Blut nicht in die falsche Richtung zurückströmen kann. zu erhalten, damit sie auch künftig ihre Funktion erfüllen können. Genutzt werden bei diesem gefässchirurgischen Vorgehen die Vorteile der beiden Methoden bei gleichzeitiger Vermeidung ihrer Nachteile. In den Venenabschnitten mit vielen Klappen – im Unter- und im Oberschenkelbereich – wendet der Gefässchirurg die medikamentöse Lyse an; im Bereich der klappenlosen Beckenachse setzt er den Ballonkatheter ein.

Zu Beginn der Operation, die im Hybrid-Operationssaal durchgeführt wird und einer Vollnarkose bedarf, wird eine pneumatische BlutsperrePneumatische Blutsperre: Mit einem Luftkissen erzeugte Blutsperre, die eine kontrollierte Blutleere herbeiführt. am Oberschenkel angelegt, wodurch das Bein vom Blutkreislauf getrennt wird. Über eine Fussrückenvene wird das Lysemedikament eingespritzt, welches den ThrombusThrombus: Blutgerinnsel in den klappentragenden Unter- und Oberschenkelanteilen auflöst. Anschliessend führt man über einen kleinen Schnitt im Leistenbereich den Ballonkatheter ein, um die klappenlose Beckenachse von Thromben zu befreien. Dann wird eine Gefässklemme am oberen Ende der Vene angelegt, um den Blutkreislauf nach oben zu unterbrechen. Nun kann die pneumatische BlutsperrePneumatische Blutsperre: Mit einem Luftkissen erzeugte Blutsperre, die eine kontrollierte Blutleere herbeiführt. gelöst werden, sodass die durch das Medikament aufgelösten Thromben zusammen mit dem Blut unterhalb der Gefässklemme ausgeschwemmt werden und nichts davon in den übrigen Blutkreislauf gelangt. Man fängt das Blut auf und bereitet es im CellsaverCellsaver: Gerät zum Sammeln und Wiederaufbereiten von Blut auf, um es dem Patienten wieder zu verabreichen.

Mit diesem Verfahren kann eine Heilung mit Klappenerhalt und vollständiger Wiedereröffnung der Becken- und Beinvenenstrombahn in nahezu 90 % der Fälle erzielt werden, wenn die ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) innerhalb von 7 bis 10 Tagen behandelt wird. Auch im Spätverlauf sind nicht vermehrt Rethrombosen und kein postthrombotisches Syndrom aufgetaucht, obwohl nach 3 Monaten sowohl die Blutverdünnung als auch die Kompressionstherapie gestoppt wurde.1

Chronische Verschlüsse wieder eröffnen

Entwickelt sich im Anschluss an eine ausgedehnte akute ThromboseThrombose: Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) ein chronischer Verschluss einer Beckenvene, kann es zum postthrombotischen Syndrom kommen. Symptome sind anhaltende Schwellungsneigung und Schweregefühl des Beins, die Entwicklung von chronischen Hautschäden, wie gamaschenartige braune Pigmentationen der Wade, Unterhautverhärtungen, Ekzeme und offene Beine, die Bildung von Umgehungskreisläufen vor allem in der Leiste und über der Bauchwand oder Beinschmerzen/-schwäche bei körperlicher Belastung. Postthrombotisch veränderte Venen bergen überdies ein erhebliches Risiko für erneute Thrombosen.

Führt ein postthrombotisches Syndrom im Alltag zu Einschränkungen, kann heute in geeigneten Fällen auch nach Jahren versucht werden, einen chronischen Beckenvenenverschluss kathetertechnisch oder kombiniert kathetertechnisch/chirurgisch (sogenanntes Hybridverfahren) wieder zu eröffnen. Um das geeignete Vorgehen zu bestimmen, ist eine enge Absprache und interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Angiologen, Gefässchirurgen und RadiologenRadiologe: Spezialist für bildgebende Verfahren notwendig.

Der Eingriff erfolgt in einem Katheterlabor mit spezialisierten Durchleuchtungsanlagen oder in einem Hybrid-Operationssaal. Gelingt es, die verschlossene Vene wieder zu eröffnen, wird ein StentStent: Kleines Gittergerüst in Röhrchenform, das in Hohlorgane eingebracht wird, um sie offen zu halten. (Gitter) in die Vene eingesetzt.

1 J. Largiadèr, W. Blättler, B. Gloor, Acta chirg belg, 2002, 102, 356–261