Pulssynchroner Tinnitus – das Geräusch kranker ­Gefässe im Kopf?

Themen: Kopf und Gehirn, Gefässe

1. August 2013 – Pulssynchrone Ohrgeräusche entstehen ohrfern – anders als der klassische «Pfeif»-Tinnitus – und haben fast immer eine Veränderung der Blutgefässe als Ursache. Diagnostisch sind oft alle Routineverfahren der Radiologie nötig, um die Ursache zweifelsfrei aufzudecken. Vielfach können diese Gefässveränderungen therapiert werden, sodass das Ohrgeräusch wieder verschwindet.

Der pulssynchrone oder pulsatilePulsatil: pulsierend, pulsartig, synchron mit dem Puls Tinnitus ist ein der Herzfrequenz angepasstes Ohrgeräusch. Es tritt, im Gegensatz zum klassischen «Pfeif»-Tinnitus, synchron mit dem Herzschlag auf und kann die betroffene Person konti­nuierlich irritieren, gar zermürben. Das rhythmische Geräusch, das als Rauschen oder Fliessen beschrieben wird, wird mehr oder weniger laut wahrgenommen. Manchmal lässt es sich durch ein hinter das Ohr aufgelegtes Stetho­s­kop objektivieren. Dieses Geräusch ist Ausdruck einer «Turbulenz», die durch Änderung des Blutstroms in den arteriellen oder venösen Blutgefässen, die nahe am Innenohr liegen, entsteht.

Solche Strömungsgeräusche kommen bei erhöhten pulsatilenPulsatil: pulsierend, pulsartig, synchron mit dem Puls Blutflussgeschwindigkeiten, die durch Unebenheiten des Gefässbetts verstärkt werden, zustande. Ein weiterer Grund für die Geräusche kann in einer verminderten BlutviskositätBlutviskosität: Zähflüssigkeit von Blut. Je grösser die Viskosität, umso dicker das Blut und desto weniger fliessfähig liegen, wie dies bei einer AnämieAnämie: Blutarmut der Fall sein kann. Neben Anlagevarianten der Arterien oder ­Venen kommen gefässreiche Tumoren, gefässeinengende Prozesse, zum Beispiel die Verengung einer Halsader, und Kurzschlüsse zwischen dem arteriellen und dem ­venösen System, sogenannte arteriovenöse FistelnArteriovenöse Fistel: abnorme Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Durch den Kurzschluss fliesst das Blut aus der Arterie direkt in die Vene. (AV-Fisteln), als Ursache in Frage.

Wenn sich Venen und Arterien verbinden

Potenziell «gefährliche» Strömungsgeräusche, das heisst Vorboten gefährlicher Situationen, liegen möglicherweise bei AV-Fisteln vor. Hierbei ist durch den Kurzschluss zwischen Arterien und Venen unter Umständen das venöse System überlastet, und es könnte durch Platzen einer Vene zu einer Blutung im Kopf kommen.

Falls solche AV-Fisteln an einer Vene mit Nachbarschaft zum Innenohr vorliegen, wird die verstärkte Blutzirkula­tion oft als pulsatilerPulsatil: pulsierend, pulsartig, synchron mit dem Puls Tinnitus wahrgenommen (Abb. 1). Hier gilt es nun mit der bildgebenden Diagnostik herauszufinden, ob die Hirnzirkulation eines Patienten durch eine etwaige Überlastung des venösen Systems gefährdet wird.

 

Abb. 1
Liegen arteriovenöse FistelnArteriovenöse Fistel: abnorme Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Durch den Kurzschluss fliesst das Blut aus der Arterie direkt in die Vene. (a) nahe am Innenohr (b), können ­pulsierende Ohrgeräusche entstehen.

Gezielte radiologische Bildgebung

Die nichtinvasive Gefässdarstellung mittels der Schnittbilddiagnostik – ComputertomographieComputertomographie (CT): Medizinisches Bildgebungs-Verfahren, bei dem hochauflösende Schnittbilder des Körpers durch digitale Datennachverarbeitung eine Vielzahl von Röntgenaufnahmen erzeugt werden, die während einer Rotation um die Längsachse aus verschiedenen Projektionswinkeln aufgenommen wurden.
(CTCT/Computertomographie: Bildgebendes Verfahren der Radiologie, das mithilfe von Röntgenstrahlen Schichtbilder des menschlichen Körpers liefert) oder Magnet­resonanztomographie (MRTMagnetresonanztomographie: Bildgebendes Verfahren mit Hilfe von Magnetfeldern zur Darstellung von Gewebe (Schnittbilder)) – ist die Methode der Wahl, um zu erkennen, ob eine vaskuläreVaskulär: die Blutgefässe betreffend Ursache für den Tinnitus vorliegt.

Üblicherweise lässt sich eine AV-Fistel mit der Magnet­resonanztomographie (MRTMagnetresonanztomographie: Bildgebendes Verfahren mit Hilfe von Magnetfeldern zur Darstellung von Gewebe (Schnittbilder) bzw. MR-Angiographie) dia­gnostizieren. Spezielle, die Gefässe darstellende Bildsequenzen ermöglichen die Sichtbarkeit der ArterialisierungArterialisierung: arterieller Fluss im venösen System des venösen Systems durch den Kurzschluss. ­Mitunter lassen sich auch erweiterte Venen an der Hirn­oberfläche ­erkennen. Sollte sich in der Schnittbilddia­gnostik der Verdacht auf eine AV-Fistel ergeben, ist der nächste diagnostische Schritt die Durchführung einer KatheterangiographieKatheterangiographie: Röntgenuntersuchung, bei der über einen Katheter ein Kontrastmittel gespritzt wird, um die Gefässe darzustellen. Mit dieser Methode kann eine etwaige Überlastung des venösen Kreislaufs zweifelsfrei dargestellt werden. So lässt sich ein Rückfluss in intrakranielleIntrakraniell: innerhalb des Schädels Venen, die erweitert sein können, feststellen. Liegt ein Rückfluss vor, kann das Blut aus dem Hirngewebe nicht mehr normal abgeleitet werden; es kommt zur Druckerhöhung. Die Indi­kation zur Therapie einer solchen AV-Fistel ergibt sich dann nicht nur aus der subjektiven Beeinträchtigung durch das pulsierende Rauschen, sondern auch aus dem angiographischen Bild, das ein erhöhtes Risiko für eine Hirnblutung aufzeigt.

Kurzschlüsse ausschalten

Bei einer endovaskulärenEndovaskulär: im Innern des Gefässes Therapie wird durch die Blutgefässe hindurch behandelt. Dabei wird die Fistel künstlich verschlossen. Hierfür wird in der Regel ein Embolisat aus flüssigem Klebstoff verwendet, um die Kurzschlüsse an den Fistelpunkten entlang der ­äusseren Hirnhaut auszuschalten (Abb. 2). Wählt man einen venösen Zugangsweg, kommen Platinspiralen, gegebenenfalls in Kombination mit einem Embolisat, oder auch Stents zum Einsatz. Um das Embolisat am Fistelpunkt zu injizieren, muss ein Mikrokatheter – ein winziges Röhrchen – benutzt werden, der sich über die Arte­rien zum Fistelpunkt navigieren lässt. Dies kann unter Durchleuchtung bewerkstelligt werden, da sowohl das Embolisat als auch der Mikrokatheter röntgendicht und daher sichtbar sind.

Die technischen Verbesserungen und die mit der endovaskulärenEndovaskulär: im Innern des Gefässes Therapie verbundene gute Erfolgsrate erlauben es heute in der Regel, einen AV-Fistelverschluss im ­Rahmen einer kurzen Hospitalisation von maximal drei bis vier Tagen vorzunehmen.

 

Abb. 2
Via Hirnhautarterie wird der Katheter bis zum Ursprung der Fistel vorgeschoben. Diese wird mit einem Embolisat vollständig aus­gefüllt. Der Blutfluss normalisiert sich, und es entstehen keine ­störenden Strömungsgeräusche mehr.

Eine Operation ist in Einzelfällen auch möglich, aber je nach Ausmass der Fistel äusserst komplex und aufgrund der Blutungsgefahr sehr risikoreich. Meistens wird in diesen Fällen vor der Operation eine endovaskuläreEndovaskulär: Im Gefässinneren. EmbolisationEmbolisation: Geplante Verstopfung von Gefässen von Innen, z.B. einer Seite der Pfortader, um ein Wachstum der anderen Leberhälfte hervorzurufen. durchgeführt. Wie bei den hirneigenen Gefässmissbildungen kann auch der Einsatz der stereotaktischen Radiochirurgie erwogen werden. Das Vorgehen im einzelnen Fall wird wie bei allen neurovaskulärenNeurovaskulär: Nerven und Gefässe betreffend Veränderungen multidisziplinär besprochen und dann die für den ­Patienten optimale Therapieform gewählt.

Insgesamt ist das Symptom des pulsatilenPulsatil: pulsierend, pulsartig, synchron mit dem Puls Tinnitus sehr ernst zu nehmen, die Ursache für einen solchen zu finden und festzustellen, ob eine gefährliche AV-Fistel vorliegt, die mit einem erhöhten intrakraniellen Blutungsrisiko einhergeht. Falls nötig, ist mit einer entsprechenden Therapie einer Blutung vorzubeugen.