Rekonstruktion der Hüftgelenkspfanne über einen neuen Operationszugang

Von: Prof. Dr. med. Marius J. B. Keel

Themen: Gelenke, Knochen

1. Januar 2013 – In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Häufigkeit von Frakturen der Hüftgelenkspfanne bei über 60-Jährigen mehr als verdoppelt. Dank der Einführung des neuen, minimalinvasiven «Pararectus»-Zugangs, der eine bessere Darstellung der Fraktur ermöglicht als der herkömmliche Zugang, können solche Brüche auch bei über 60-Jährigen erfolgreich und mit guten funktionellen Ergebnissen versorgt werden.

Abb. 1
Lage der verschiedenen vorderen Zugänge zur Hüftgelenkspfanne:

  • «Iliofemoraler» Zugang nach Smith-Petersen«Iliofemoraler» Zugang nach Smith-Petersen: nach Marius Smith-Petersen benannter Zugang, entlang der Beckenschaufel und über das Hüftgelenk führend (schwarze Linie)
  • «Ilioinguinaler» Zugang nach Letournel«Ilioinguinaler» Zugang nach Letournel: nach Emile Letournel benannter Zugang, entlang der Beckenschaufel und des Leistenbandes führend (blaue Linie)
  • «Stoppa»-Zugang«Stoppa»-Zugang: nach René Stoppa benannter Zugang mit Eröffnung der Bauchdecke in der Mittellinie des Unterbauchs und Darstellung der innern Knochenanteile des Beckens (violette Linie)
  • «Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks nach Keel (rote Linie), entlang des Musculus rectus abdominis (a)

 

Abb. 2
«Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks:

  1. Durch den Frakturspalt am Hüftgelenkspfannendach ist der Oberschenkelkopf sichtbar.
  2. Hüftgelenkspfannendach mit den weggehaltenen grossen Gefässen zum Bein und dem Hüftbeugemuskel, den Gefässen und dem Nerv (gelb), die durch die Öffnung zwischen Schambeinast und Sitzbein verlaufen, und dem Samenstrang (violett).

 

Behandlungsziele bei verschobenen Knochenbrüchen der Hüftgelenkspfanne, sogenannten Acetabulumfrakturen, sind die stufen- und spaltfreie anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche sowie die stabile Fixation mit Platten und Schrauben, damit eine funktionelle NachbehandlungFunktionelle Nachbehandlung: Das betroffene Bein wird nach der Operation bewegt, aber nicht belastet. Je nach Fraktur beginnt die Vollbelastung wieder nach 8 bis 12 Wochen. mit Abrollbelastung des betroffenen Beines während 8 bis 12 Wochen möglich ist. Bei der Operation komplizierter Acetabulumfrakturen über den bisherigen Standardzugang, den «ilioinguinalen» nach Letournel, werden in 30% der Fälle schlechte Resultate beobachtet. Als Risikofaktoren gelten das ursprüngliche Ausmass der Knochenbruchverschiebung, der Schaden am Oberschenkelkopf, die ImpaktionImpaktion: Einklemmung, Einkeilung; eingedrückter Anteil von Knorpel und Knochen im Gelenk am Dach der Gelenkspfanne, das erhöhte Patientenalter, die verzögerte operative Versorgung und vor allem die Qualität der RepositionReposition: Wiedereinrichtung der anatomischen Form des Knochens nach einer Fraktur. Diese hängt von der intraoperativen Darstellung des Knochenbruchs und somit vom chirurgischen Zugang ab. Aufgrund der anatomischen Geometrie des AcetabulumsAcetabulum: Hüftgelenkspfanne (vom Lateinischen «Essignäpfchen»), bestehend aus einer vorderen und hinteren Säule mit einer Vorder- und Hinterwand, wird je nach Hauptfraktur ein vorderer oder ein hinterer Zugang gewählt. Da ältere Leute vor allem seitlich auf das Becken stürzen, führt der Aufprall zu einem Einbrechen der Hüftgelenkspfanne nach innen, verbunden mit einer Verschiebung der vorderen Säule, einer Verschiebung des Pfannengrundes nach innen sowie nicht selten einer ImpaktionImpaktion: Einklemmung, Einkeilung; eingedrückter Anteil von Knorpel und Knochen im Gelenk am Dach der Gelenkspfanne. Um auch bei älteren Leuten eine optimale Versorgung von Acetabulumfrakturen zu erreichen, entwickelte der Autor einen neuen Zugang, den «Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks1, der bisher bei über 100 Patienten im In- und Ausland angewandt wurde.

Entwicklungsgeschichte der vorderen Zugänge

Der erste vordere Zugang zum Hüftgelenk wurde 1917 vom Norweger Marius Smith-Petersen beschrieben. Dieser sogenannte Iliofemorale Zugang«Iliofemoraler» Zugang nach Smith-Petersen: nach Marius Smith-Petersen benannter Zugang, entlang der Beckenschaufel und über das Hüftgelenk führend führt entlang der Beckenschaufel und vorne über das Hüftgelenk (Abb. 1). Er wird heute nur noch bei FrakturenFraktur: Knochenbruch der Vorderwand der Hüftgelenkspfanne eingesetzt. Der untere Anteil des Schnittes direkt über dem Hüftgelenk entspricht zudem dem heutigen minimalinvasiven vorderen Zugang zur Implantation einer HüfttotalprotheseHüfttotalprothese: vollständiger Ersatz eines kranken Hüftgelenks: In das Becken wird eine Kunstpfanne eingesetzt, in den Oberschenkelknochen ein Mteallstift, der den künstlichen Hüftkopf trägt. In den 60er-Jahren etablierte der Franzose Emile Letournel den «ilioinguinalen» Zugang«Ilioinguinaler» Zugang nach Letournel: nach Emile Letournel benannter Zugang, entlang der Beckenschaufel und des Leistenbandes führend. Er verläuft entlang der Beckenschaufel und dem Leistenband und ist heute noch der Goldstandard. Beide erwähnten Zugänge erfolgen jedoch von aussen über die Beckenschaufel, und die Sicht auf den typischerweise bei alten Patienten nach innen verschobenen Pfannengrund ist nicht möglich. Deshalb führten der Finne Hirvensalo und die Amerikaner Cole und Bolhofner 1994 den «Stoppa»-Zugang«Stoppa»-Zugang: nach René Stoppa benannter Zugang mit Eröffnung der Bauchdecke in der Mittellinie des Unterbauchs und Darstellung der innern Knochenanteile des Beckens ein, um eine bessere Sicht und entsprechende Repositions- und Fixationsmöglichkeiten zu haben. Dieser Zugang basiert auf der Versorgungstechnik von Leistenhernien, 1973 beschrieben vom Franzosen René Stoppa, und muss häufig mit dem Zugang an der Beckenschaufel kombiniert werden.

Einführung und Technik des «Pararectus»-Zugangs

Aufgrund der Tatsachen, dass das Hüftgelenk zwischen dem «Stoppa»-Zugang«Stoppa»-Zugang: nach René Stoppa benannter Zugang mit Eröffnung der Bauchdecke in der Mittellinie des Unterbauchs und Darstellung der innern Knochenanteile des Beckens und dem Hautschnitt an der Beckenschaufel liegt und in der Wirbelsäulenchirurgie zur Behandlung von FrakturenFraktur: Knochenbruch an der unteren Lendenwirbelsäule ein Hautschnitt am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels angewendet wird, entwickelte der Autor den «Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks für die Chirurgie der Hüftgelenkspfanne. Nach dem kleinen Hautschnitt von circa 10cm, im Gegensatz zum 30 bis 40 cm langen beim «ilioinguinalen» Zugang«Ilioinguinaler» Zugang nach Letournel: nach Emile Letournel benannter Zugang, entlang der Beckenschaufel und des Leistenbandes führend, wird die Hülle des geraden Bauchmuskels eröffnet. Anschliessend wird das Bauchfell auf der Innenseite abgeschoben und der Raum hinter dem Bauchfell dargestellt. Bei der weiteren Freilegung werden die Gefässe zur Bauchdecke und der Samenstrang respektive das Gebärmutterhalteband weggehalten (Abb. 2). Es folgt nun die Verschiebung der Hüftbeugemuskulatur und der Gefässe zum Bein. Dadurch wird der Blick auf den oberen Schambeinast und das AcetabulumdachAcetabulumdach: oberer Bereich der Hüftgelenkspfanne frei. Bei der Darstellung des Hüftgelenkspfannengrundes von innen müssen die Gefässe und der Nerv, die zur Öffnung zwischen dem Schambein und dem Sitzbein verlaufen, geschont werden. Dieser minimalinvasiveMinimalinvasiv: Operativer Eingriff mit kleinstmöglichen Schnitten, auch Schlüsselloch-Chirurgie genannt. Zugang kombiniert die Vorteile des «ilioinguinalen» und des «Stoppa»-Zugangs. Erstmalig wurde der «Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks1 vom Autor im Dezember 2009 angewandt.

Abb. 3
 Das Röntgenbild des Beckens zeigt die Acetabulumfraktur eines 56-jährigen Patienten nach Sturz auf dem Eis mit deutlicher Verschiebung des Oberschenkelkopfes nach innen.

Abb. 4
 Zwei Jahre nach der Versorgung über den «Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks zeigt das Röntgenbild des Beckens eine vollständige Heilung der anatomisch gerichteten Acetabulumfraktur ohne Zeichen einer Hüftgelenksarthrose. Der Patient ist beschwerdefrei.

Gute Ergebnisse über den «Pararectus-Zugang»

Bei den ersten 20 Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 59Jahren – der älteste war 90-jährig – zeigten sich während und nach der Operation keine wesentlichen Komplikationen (Abb. 3). Die Operation dauerte durchschnittlich drei Stunden. In der postoperativen ComputertomographieComputertomographie (CT): Medizinisches Bildgebungs-Verfahren, bei dem hochauflösende Schnittbilder des Körpers durch digitale Datennachverarbeitung eine Vielzahl von Röntgenaufnahmen erzeugt werden, die während einer Rotation um die Längsachse aus verschiedenen Projektionswinkeln aufgenommen wurden.
wurde bei 19 Patienten eine anatomische RepositionReposition: Wiedereinrichtung der anatomischen Form des Knochens nach einer Fraktur mit weniger als 1 mm Verschiebung und nur bei einem Patienten eine solche von 2 mm festgestellt. Nach zwei Jahren konnten 17 Patienten nachuntersucht werden. Zwei Patienten erhielten 4 respektive 18 Monate nach der Operation eine HüfttotalprotheseHüfttotalprothese: vollständiger Ersatz eines kranken Hüftgelenks: In das Becken wird eine Kunstpfanne eingesetzt, in den Oberschenkelknochen ein Mteallstift, der den künstlichen Hüftkopf trägt, alle anderen Patienten (88%) hatten eine exzellente oder gute Funktion (Abb. 4). Der «Pararectus»-Zugang«Pararectus»-Zugang: Zugang am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis) direkt über dem Dach des Hüftgelenks ist nicht nur ein minimalinvasiver Zugang, sondern scheint die Versorgung von Acetabulumfrakturen auch bei älteren Patienten zu verbessern. Er sollte jedoch nur von einem erfahrenen Beckenspezialisten angewandt werden, damit bei dieser anspruchsvollen und hochspezialisierten Chirurgie Komplikationen vermieden und gute Ergebnisse erreicht werden.

Keel et al. J Bone Joint Surg Br 2012, Mar.; 94(3):405–411